结肠气囊肿症6例临床分析(2)

　　例6，患者，女，63岁，因间歇性的腹部隐痛1个月，伴大便次数增多3～4次/日无脓血、无里急后重、无消瘦乏力。于2003年9月门诊行电子肠镜检查时突发剧烈腹痛、腹胀，腹部明显膨隆、拒按，入镜250mm处可见一约10mm×10mm大小的黑洞，边缘规整无水肿、隆起，亦无脓苔附着及黏膜纠集。疑为结肠穿孔，急行立位腹部透视：隔下未见游离气体，结肠及大部小肠明显扩张充气，此时患者血压为70/40mm Hg，心率102次/min，呼吸30次/min，仍剧烈腹痛、腹胀；即行剖腹探查术，术中见部分小肠大肠明显扩张，乙状结肠、降结肠肠壁浆膜下及其系膜内大量积气肠脂垂似悬挂气球样表现，腹腔无异常渗液，探查见乙状结肠巨腹膜返折170mm处乙状结肠肠壁与系膜交界内可见一约10mm×10mm大小的不完全穿孔，乙状结肠系膜壁腹膜均完整，打开系膜穿孔处抽吸积气肠管减压，再次探查余脏器未见异常，修整创缘后单纯行穿孔修补术，右下腹放置腹腔引流管。术后诊断为医源性结肠不完全性穿孔并结肠气囊肿症。术后8d拆线出院。出院后3个月复查肠镜未发现异常。
　　2 总结
　　本组6例，男3 例，女3例，男女之比1∶1，平均年龄58岁，临床表现6例中均有消化道症状，其中2例有腹痛、腹胀，病史长短不一，5d～12个月不等。5例以黏液血便为主。合并症：1例伴贫血，1例伴病窦综合征，1例并慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病、帕金森氏综合征。1例伴有乙型肝炎、心肌供血不足。4例术前确诊主要依靠结肠镜检查，2例误诊为乙状结肠多发腺瘤及乙状结肠占位性病变，多考虑为乙状结肠癌，为钡灌肠及乙状结肠镜提示而误诊。本组6例病变部位均为结肠，其中3例为乙状结肠，1例为直肠及乙状结肠，1例为乙状结肠及降结肠，1例直肠、乙状结肠及降结肠。2例气囊肿累及系膜。治疗4例均行病变肠段切除肠管端端吻合术，1例行单纯穿孔修补术，1例行保守治疗，均效果满意，愈后良好，术后4例病理报告均符合结肠气囊肿。
　　3 讨论
　　肠气囊肿症，又称为肠壁囊样积气症，是一种比较少见的发病原因不明确的多种因素导致的发生于肠壁黏膜下、肌层、浆膜下或系膜内的含气囊肿。因囊肿壁薄，内衬单层扁平或立方细胞，被看作是扩张的淋巴管，又被称为囊性淋巴积气症，据文献记载多见于回肠，结肠紧占8%[1]。但本组6例均为大肠，其中以乙状结肠多见，降结肠、直肠次之。1996年喻德洪等[2]报道6例均为结肠气囊肿，1999年黄俊[3]报道食管升结肠、乙状结肠多处气囊肿病1例，国外 Durernoy于1730年首先描述了本病，至1974年全世界报道410例，国内董秉奇于1933年首次报道2例以来至1982年以来共报道197 例。
　　结肠气囊肿病的病因及发病机制，目前尚不甚清楚，推测可能与以下几种致病机制相关：（1）通过代谢上惰性气体的反灌注超饱和而形成 [4]，长期服用水合氯醛后的代谢产物三氯乙醇等，属烷基卤化物，是结肠最重要的消耗氢的细菌-产甲基菌及产乙酰菌的强力抑制剂，推测接触这些化合物使氢超量产生通过反灌注超饱和形成气囊肿；但动物试验未能证实这种学说。有人分析气囊内气体的化学成分以氮气为主占89.76%，二氧化碳7.62%，氧气占 2.42%。从化学分析的结果看，其发病机制可能与本学说有关，但本组6例均无长期服用水合氯醛者。（2）细菌学说，可能是产气夹膜梭状芽孢杆菌侵入肠壁淋巴间隙感染所致，但临床上大多数病例未发现细菌存在，本组3例伴有黏膜糜烂、水肿，可能与细菌感染有关，但未作细菌培养。（3）机械性梗阻学说，消化道腔内压力增高，气体从黏膜面病灶进入黏膜及浆膜下的淋巴间隙继发肠气囊肿症，本组2例有腹胀其发病可能与本学说有关。（4）任何原因导致的肺泡内压升高，肺泡破例气体进入肺间质，可行成纵隔气肿，气体偶可沿主动脉、腹主动脉、肠系膜上下动脉弥散于肠壁而继发肠气囊肿，导致肺内压升高常见的原因有慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、支气管哮喘等；本组1例合并肺泡内压升高，其发病机制可能与本学说有关。（5）其他原因如肠管的机械性损伤、器官移植、放化疗后、营养不良、代谢异常、年龄、性别、接触毒物等有关，可能导致肠气囊肿，本组1例为比较典型的机械性损伤致结肠气囊肿。总之结肠气囊肿的发病机制可能为多种综合因素相互影响，相互作用所致，绝非某一单一因素所致。
　　结肠气囊肿症的临床表现无特异性，原发性结肠气囊肿症，一般表现为轻微的腹痛，腹泻或便秘，黏液血便等消化道症状，病程长者可出现贫血、消瘦、乏力等全身症状。继发性结肠气囊肿症除有消化道症状外，尚有原发病的表现。极少数的患者可出现梗阻、穿孔、扭转、消化道大出血等严重并发症。辅助检查：（1）腹部平片可见沿肠壁走行凸向肠腔大小不等的球形透亮影，边界清，透亮影之间互不相通，有些患者可出现膈下游离气体，此时应与胃肠道穿孔相鉴别，严防不必要的剖腹探查，若误诊而行剖腹探查消化道症状不重者最好立即关腹[5]。（2）钡灌肠可见结肠壁大小不等的半椭圆形充盈缺损，类似息肉腺瘤故容易误诊，对比度良好及肠道准备充分的X线片其充盈缺损内为密度减低的透亮影，可与腺瘤相鉴别，亦为其特征性表现之一。（3）结肠镜检查可见特征性表现，为散在或多发广基的半球形膨隆病变，黏膜光滑，黏膜血管清晰，病变具有特征性的透明改变，隆起部可有红斑改变，触之有弹性感，活检钳夹破有气体溢出，囊壁塌陷，即可确诊。（4）最近几年临床应用的螺旋CT三维立体成像，及防真内窥镜技术，MRI亦有较高的诊断价值，但价格昂贵不易作为首选及常规检查。病理检查：镜下结肠黏膜层腺体上皮结构完整，囊肿主要异物性炎症反应，内壁衬有单层扁平细胞或立方细胞，周围多核巨细胞侵润，囊肿间为增生的肉芽组织，该组4例均符合病理诊断。
　　结肠气囊肿症的诊断一般不难，根据临床表现，X线平片，肠镜检查，钡灌肠，CT，MRI等检查容易确诊。但临床上肠镜检查的准确率最高常作为首选检查，症状轻微者，临床上不宜发现，在临床上对黏液便及血便的患者应想到本病的可能，不能仅偏向于常见病及多发病，本组6例病例中2例术前误诊为结肠肿瘤，国内亦有报道术前误诊者[2]，误诊的主要原因为术前检查不全面及医生经验不足。

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